示範項目123

1.手術（或醫療處置）：中央靜脈導管置入術(內頸靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈)（1）我們會請您平躺在床上，在術前評估後決定置入導管的位置，如果從脖子 的內頸靜脈置入，我們會請您將頭側向注射的對側方。 （2）選定的注射處會施打局部的麻醉藥，此時應是整個過程中最痛的時候。 （3） 我們接著會用較一般打點滴粗的硬針去找血管，此時病人仍會有一些感 覺，但應不致於很痛才對。 （4） 找到血管後，我們將會把一根導線由找到血管的硬針頭送入血管內，這個 布驟應是無痛的。 （5）在導線就位後，硬針就會被抽離，接著會用一支較粗的硬塑膠針，沿著導 線穿過皮膚進入血管，做路徑擴張的工作，此時可能會有一些脹痛感，但 應在可忍受之範圍。 （6）中央靜脈導管（軟管）會替代剛剛的硬塑膠針，沿著導線進入血管內，最 後把導線抽離，並用縫線固定中央靜脈導管，即完成整個中央靜脈導管置 入術。 2.手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲 得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。） （1）可以監測中心靜脈壓，獲得體液容積的資訊。 （2）可以較長時間的留置及做靜脈輸液使用，避免短時間內重複的找周邊血管 扎針。 （3）可以作為較高濃度營養液及其他刺激性靜脈藥品的輸注管道，避免周邊血 管疼痛和發炎。 3.手術風險：（沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的，以下所列的風 險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。） （1）極少數人會對局部麻醉劑有特意體質性的過敏反應。 （2）氣胸：機率小於2％，在足夠的準備下應可降低至1％以下。 （3）靜脈血栓：有症狀者約3-5％。 （4）其他併發症：栓塞、感染、血管受損、皮下血腫導致上呼吸道壓迫、死亡 等：小於1％。
中央靜脈導管置放術 Central Venous Catheter Insertion1.適應症：（1）監測心臟填充之壓力(Filling Pressure)（2）血行力學監測中心靜脈壓（3）無法打上周邊靜脈導管時（4）需注射較刺激或據腐蝕性之藥物或高張溶液（5）長期性給藥(營養治療、化學治療、長期給予抗生素)（6）需大量或快速輸液2.禁忌症：（1）注射部位皮膚感染（2）有血液凝固病變者（3）有嚴重感染菌血症敗血症或腹膜炎（4）對特定材質過敏者 實施步驟：（1）告知病患（2）最好先置放周邊靜脈導管（3）給予氧氣並監視心電圖及血氧飽和濃度監測（4）擺好病患姿勢（5）穿戴口罩、頭罩（6）穿戴無菌手套、及手術衣（7）要放置導管處消毒一無菌區（8）確定解剖學上之標的目標（9）將器具準備好（10）先在胸前測量中央靜脈導管制入體內時之長度（11）局部注射麻醉藥（12）以23號針頭先探路，確認方向及深度（13）18號針頭沿著23號針頭進針，針筒維持負壓（14）血液快速回抽進入針筒表示已注射入靜脈腔內（15）若針頭已至預定深度仍無血液回抽，可慢慢回抽針頭，可見回抽血液，表針頭已穿過血管後壁（16）若仍未到達靜脈，不要在中途改變方向，應將針頭抽至皮下，再以不同方向插入體內（17）確定已達靜脈，以另外一隻手固定針筒（18）導線(Guide Wire)順著針筒針頭推入，此時應無阻力（19）導線長度可達心臟，因而易造成心律不整，故在放入導線時需隨時注意心電圖監視器之變化（20）導線放好，移去針筒針頭，導線前端在靜脈內隨時注意末端在體外，不可整隻滑入體內（21）用尖刀片稍微切開穿刺位置之皮膚或是用擴張導管擴張皮下組織（22）用旋轉方法將中央靜脈導管順著導線插入靜脈至預定之深度（23）移去導線，用針筒抽血以確定導管在血管內，連接靜脈導管及注射液（24）縫合並固定好中央靜脈導管，無菌覆蓋（25）照胸部X光確定導管位置。 在鎖骨下靜脈及內頸靜脈放置時，在交換及連接注射針筒導管及導線時，如病患體液不足時，有可能會有空氣進入體內靜脈循環，因此一定要留意堵住靜脈導管或針頭，避免氣體進入體內靜脈循環而造成栓塞（26）測量壓力：校正、歸零、定水平(零點對腋中線成一水平)正常值 5-10mmg（27）實施後說明檢查是否有傷口血腫塊刑成或持續出血，若有必須設法止血（28）照胸部X光確定導管位置（29）若需長期留置，則需依照感染管制委員會所定之標準，定期消毒注射部位及更換之（30）注射部位若有感染現象，應拔除導管，給予抗生素治療（31）若病患有呼吸急促，氣胸現象產生時，應即刻予以適當處置(如插胸管)（32）注意有無不正當出血現象。
項次作 業 說 明注 意 事 項壹、一、工作前準備：(一)洗淨雙手。(二)將病患上衣之一側脫下，採平躺，頭微向後傾，肩下置一枕頭使鎖骨較明顯，病患臉轉向欲插管處之對側。 二、協助醫師消毒插入部位皮膚：(一)打開消毒皮膚包。(二)將酒精性優碘倒在消毒棉枝上。(三)醫師開始執行消毒技術。三、將中心靜脈測壓管固定於點滴架上，將排好空氣之溶液接管於三路活塞上，全部排好氣備用。四、協助中心靜脈導管插入：(一)待醫師消毒皮膚。(二)協助將中心靜脈導管包裝打開，置入消毒包內。(三)待醫師插入中心靜脈導管後，協助將接於三路活塞之接管接於中心靜脈導管，檢查回血，打開點滴之管夾，並檢查是否通暢。(四)以酒精棉球擦淨插入四周皮膚，並用op site貼上予以固定。(五)擦淨四周皮膚恢復姿態。五、測量中心靜脈壓：(一)採平躺姿勢，搖平床頭。(二)對準零點與右心房同高度(找出腋中線與第四肋間之交點。(三)轉動三路活塞”OFF”向病患，使測壓器和病患相通，以致使水柱上升至20~25cm處。 1.插入部位計有：（1）上腔靜脈：內、外頸靜脈、鎖骨下靜脈及肱靜脈。（2）下腔靜脈：股靜脈。2.採取良好姿勢，可使靜脈充盈，易插入。3.注意無菌技術。注意無菌技術。1.最好每次測量均能以相同姿勢，以利比較。(若測量時改變體位，應於記錄單上註明。)2.以3M透明膠帶固定於鐵板架上，以免每次測量零。項次作 業 說 明注 意 事 項 (四)轉動三路活塞”OFF”向靜脈點滴處，使測壓器和病患相通，水柱會很快下降。(五)俟水柱下降至停止不動，雙眼與水柱平行，讀取紅色浮球停留之數值，即為所測得之中心靜脈壓值。(六)轉動三路活塞”OFF”向測壓器，使靜脈點滴和病患相通，調整適當液體輸入滴數。六、記錄：記錄所有輸液，所測得之壓力數據於「麻醉記錄單」上。